Nom

Prénom

Né(e) le

Adresse personnelle

Adresse mail

Profession

Tél perso

Tél prof

Portable

Médecin traitant

Nom et prénom de l'assuré

N°SS

Mutuelle

Motif de la consultation

Hospitalisation

Traitement médical

Rayons

IMAO

Anticoagulant

Bêtabloquant

Tranquilisant

Test HIV

Autres

Allergies

Anesthétique

Médicaments

Péniciline

Tendances aux hémorragies

Hémopathie

Aspirine

Anticoagulant

Autres

Grossesse en cours - Nombre de mois

Grossesse - Déroulement

Cardia vasculaire

Hypertension

Infarctus

Rythme

Pacemaker

Angine de poitrine

Valve

Lésion congénitale

R.A.A.

Autres

Endocrinien

Diabète

Hyperthyroïdie

Ménopause

Pilule

Stérilet

Nerveuse

Epilepsie

Dépression

Evanouissements

Digestif

Estomac

Foie

Intestin

Rénal

Dialyse

Autres

Pulmonaires

Insuffisance respiratoire

Autres problèmes

Remarques

Quantité de tabac par 24h

Quantité d'alcool par 24h

Type d'alimentation

Sport

Fréquence des visites chez le dentiste

Dernière visite

Traitement parodontal antérieur

Traitement orthodontique antérieur

Fréquence des détartrages

Dernier détartrage

Brossage quotidien

Nombre

Durée

Quand ?

Autres moyens d'hygiène

A bientôt

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Questionnaire Général

Cabinet dentaire des Docteurs AOUIZERATE et Associés