Nom et Prénom

Age

Date de naissance

Adresse personnelle

Adresse mail

Téléphone

Naissance

Avant

Après terme

Présentation par le siège

Durée accouchement supérieur à 12h

Autres problèmes ?

Nombres de frères et soeurs ?

Rang dans la fraterie ?

Nourrisson

Pas d'allaitement

Rejets

Difficulté de succion

Autres problèmes ?

Problèmes Oto-Rhino-Laryngologiques (fréquents)

Rhino-pharyngites

Otites

Sinusites

Angines

Surdité

Végétations enlevées

Amygdales enlevées

Respiration par la bouche

Autres problèmes ?

A quoi ?

Depuis quand ?

Succion

Oui

Non

De quoi ?

Traitement d'othophonie

Oui

Non

Pour quoi ?

Traitement d'orthodontie

Oui

Non

Date et durée

Même déformation dans la famille

Oui

Non

Chez qui ?

Chute sur mâchoire

Oui

Non

Mastication que d'un côté

Oui

Non

Craquements, déviation de la machoire, douleur

Oui

Non

Lesquels ?

Lesquels

Douleurs

Port de semelles

Problèmes crâniens

Maix de tête

Vertiges

Convulsions

Nervosité

Mauvais sommeil

Autres problèmes

Intervention chirurgicale ? Médicaments pris régulièrement ? Jouez-vous plus d’une heure par jour d’un instrument de musique

A bientôt

Questionnaire Orthodontique

Cabinet dentaire des Docteurs AOUIZERATE et Associés