Dentiste Drs Aouizerate Marseille 13007 - Orthodontie et Implantologie

Questionnaire

Nom et Prénom

Age

Date de naissance

Adresse personnelle

Adresse mail

Téléphone

Naissance

Avant

Après terme

Présentation par le siège

Durée accouchement supérieur à 12h

Autres problèmes ?

Nombres de frères et soeurs ?

Rang dans la fraterie ?

Nourrisson

Pas d'allaitement

Rejets

Difficulté de succion

Autres problèmes ?

Problèmes Oto-Rhino-Laryngologiques (fréquents)

Rhino-pharyngites

Otites

Sinusites

Angines

Surdité

Végétations enlevées

Amygdales enlevées

Respiration par la bouche

Autres problèmes ?

Allergies

A quoi ?

Depuis quand ?

Problèmes buccaux

Succion

Oui

Non

De quoi ?

Traitement d'othophonie

Oui

Non

Pour quoi ?

Traitement d'orthodontie

Oui

Non

Date et durée

Même déformation dans la famille

Oui

Non

Chez qui ?

Chute sur mâchoire

Oui

Non

Mastication que d'un côté

Oui

Non

Craquements, déviation de la machoire, douleur

Oui

Non

Problèmes oculaires

Lesquels ?

Problèmes de posture

Lesquels

Douleurs

Port de semelles

Problèmes crâniens

Maix de tête

Vertiges

Convulsions

Nervosité

Mauvais sommeil

Autres problèmes

Divers, Problème cardiaque, sanguin, digestif, scolaire, psychologique, accident, chute violent, douleurs diverses

Intervention chirurgicale ? Médicaments pris régulièrement ? Jouez-vous plus d’une heure par jour d’un instrument de musique

A bientôt

Cabinet dentaire des Docteurs AOUIZERATE et Associés

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Questionnaire Orthodontique

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Naissance

Nourrisson

Problèmes Oto-Rhino-Laryngologiques (fréquents)

Allergies

Problèmes buccaux

Problèmes oculaires

Problèmes de posture

Problèmes crâniens

Divers, Problème cardiaque, sanguin, digestif, scolaire, psychologique, accident, chute violent, douleurs diverses